O relatório final do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) concluiu que uma sequência de falhas técnicas, operacionais e organizacionais provocou a queda do voo PS-VPB da Voepass, em 9 de agosto de 2024, em Vinhedo (SP), acidente que deixou 62 mortos, entre passageiros e quatro tripulantes. O documento, divulgado nesta quinta-feira (23), revela que alertas de segurança foram ignorados, procedimentos obrigatórios deixaram de ser seguidos e problemas mecânicos recorrentes não eram registrados pela companhia.
As investigações apontaram que a aeronave ATR-72 havia apresentado falhas no sistema de degelo em voos anteriores, mas esses problemas não foram registrados no diário de bordo. Segundo o Cenipa, diferentes tripulações detectaram acúmulo de gelo e anomalias no sistema responsável por remover o gelo das superfícies da aeronave, porém adotavam procedimentos informais sem comunicar oficialmente as ocorrências. Para os investigadores, esse comportamento evidenciou uma cultura organizacional de normalização de desvios, fator considerado determinante para o acidente. “Foram identificados 19 fatores contribuintes, com peso elevadíssimo da cultura organizacional”, afirmou o chefe do Cenipa, brigadeiro do ar Avellar.
O relatório também identificou graves fragilidades na manutenção da frota. Mecânicos relataram a reutilização de componentes com defeito entre diferentes aeronaves, prática incompatível com os requisitos de segurança. Além disso, o avião acidentado possuía restrições operacionais devido a uma pane nos limpadores de para-brisa, que limitava sua operação em condições meteorológicas específicas. Mesmo assim, a aeronave foi liberada para o voo entre Cascavel (PR) e Guarulhos (SP).
Durante a viagem, o sistema da aeronave emitiu diversos alertas de formação de gelo e de perda de desempenho causada pelo acúmulo de gelo nas asas e na fuselagem. O sistema de degelo chegou a ser acionado, mas apresentou falhas e acabou desligado pelos pilotos. Conforme o Cenipa, o procedimento correto seria reiniciar o sistema e, caso a falha persistisse, reduzir a altitude para regiões com temperaturas menos severas. Nenhuma dessas medidas foi adotada, e também não houve alteração no plano de voo.
A investigação revelou ainda fatores relacionados ao desempenho da tripulação. Áudios da cabine mostram que piloto e copiloto discutiam os sucessivos alertas durante a aproximação para Guarulhos. Em determinado momento, o copiloto alertou que o sistema de degelo sequer havia sido ligado inicialmente, enquanto, minutos antes da queda, comentou que havia “bastante gelo” acumulado na aeronave. Segundo o investigador-encarregado do Cenipa, tenente-coronel Fróes, o excesso de informações simultâneas comprometeu a capacidade da tripulação de reagir adequadamente às emergências.
Para identificar possíveis padrões, o Cenipa analisou cerca de 15 mil voos da Voepass. O levantamento encontrou 1.674 operações com alertas de degradação de desempenho, além de um voo que chegou a registrar perda momentânea de controle da aeronave. Nenhuma dessas ocorrências foi comunicada ao órgão de investigação, embora o reporte fosse obrigatório. A combinação entre falhas de manutenção, deficiência na gestão operacional, problemas no sistema de degelo, condições meteorológicas adversas e resposta tardia da tripulação levou à perda de sustentação da aeronave, que entrou em parafuso antes de colidir contra o solo em Vinhedo.
